אקרדיטציה – כל מה שצריך לדעת
מהו תקן אקרדיטציה (JCI)?
תקן האקרדיטציה (JCI) הינו תקן לאיכות ובטיחות לארגוני בריאות.
התקן מכיל שורה של תקנים הישימים לארגוני בריאות שונים, מבתי חולים, דרך מרפאות, מעבדות, ארגוני רפואה ביתית ועוד.
התקן מפותח ומיושם ע"י ארגון ה JCI) Joint commotion international). ארגון ה-JCI מקיים מגוון רחב של פעילויות במסגרת התקן, במטרת על שהיא לשפר את רמת האיכות והבטיחות של שירותי הבריאות בעולם.
במקביל לארגון ה-JCI קיימים עוד מספר ארגונים דומים אשר מקיימים תהליכי אקרדיטציה, אולם בארץ נבחר ארגון זה ע"י משרד הבריאות ליישום האקרדיציה בכלל בתי החולים.
במסגרת פעילות התקן, ארגון ה-JCI מאפיין ומנסח את הסטנדרטים, מקיים פעילות של הדרכה וייעוץ ומבצע מבדקים בבתי החולים לבחינת רמת העמידה של ארגוני הבריאות בדרישות התקן באמצעות הסטנדרטים.
ארגון ה-JCI הסמיך לתקן מעל 1000 בתי חולים ברחבי העולם וכ 29 בתי חולים בישראל, בכללם בתי חולים בניהול משרד הבריאות, בתי חולים של קופת חולים כללית ואף בתי חולים פרטיים שונים.
יישום תקן האקרדיטציה החל ב 2005 ביוזמת קופת חולים כללית, מתוך רצון לקיים סטנדרטיזציה בתהליכי עבודה, וקריטריונים אחידים לבטיחות ואיכות הטיפול. משרד הבריאות כרגולטור החליט ב 2012 לאמץ את דרישות תקן JCI ולהפוך זאת לדרישה מחייבת לבתי החולים כתנאי לחידוש רישיון בית החולים, כך שבמהלך השנים האחרונות, בכלל בתי החולים בישראל התקיימו תהליכים נרחבים ומשמעותיים, על מנת להטמיע את דרישות האקרדיטציה.
לקריאה נוספת אודות סל שירותי אקרדיטציה של חברת Nextep
הקשר בין JCI לבתי חולים
בתקופה האחרונה עיקר הפעילות הינה בהסמכת בתי חולים בתחום בריאות הנפש והגריאטריה, שכן בתי החולים הכלליים כבר השלימו את התהליך, וברובם אף בוצעו מבדקים תקופתיים נוספים.
בתקופה האחרונה ניצת בישראל סכסוך עבודה בין נציגי הסתדרות האחיות, לבין משרד הבריאות על רקע תהליכי האקרדיטציה והחלטת משרד הבריאות לחייב את כלל בתי החולים לעמוד בדרישות הנוקשות של התקן. אף התקיימה שביתת אחיות בעקבות האקרדיטציה, סכסוך זה מצטרף לביקורת נמשכת מצד ארגוני הרופאים נגד התקן.
בבסיס הסכסוך עומדת הטענה כי על מנת לעמוד באופן מלא בדרישות, נדרשות פעילויות רבות בארגון, משאבים רבים ותשומות רבות שאינן באות בהלימה עם מצב מערכת הבריאות בישראל וכמות התקנים בסקטורים השונים. למעשה עומדת הטענה כי תקן זה אינו מתאים למערכת הבריאות הישראלית. עוד נטען, כי לצורך המבדק בתי החולים מתכוננים בצורה כל כך אינטנסיבית, מה שמסית תשומת לב מהמטופלים.
בנוסף, מכיוון שבסופו של דבר מדובר בסוג של מבחן שבתי החולים עוברים, מדווח ע"י צוותים כי הפעילות ממוקדת במעבר מוצלח של המבדק, ולא באמת מטמיעים את התהליכים באופן מלא.
על כן, קיים ויכוח עד לגבי מידת התרומה של האקרדיטציה לבית החולים, לבטיחות המטופלים ולאיכות הטיפול.
בספרות ניתן למצוא מחקרים רבים אשר בחנו את שאלת התועלת. בגרף להלן הלקוח ממאמר הסוקר את רמת האיכות של בתי חולים שהוסמכו לתקן, באמצעות דיווח על מדדי איכות, ניתן לראות את מידת השיפור של המדדים בבתי החולים שנדגמו, לאורך ציר הזמן המשוקף באמצעות מבדקי האקרדיטציה.
*Impact of repeated hospital accreditation surveys on quality and reliability, an 8-year interrupted time series analysis (Subashnie Devkaran, Patrick N O’Farrell, Samer Ellahham, Randy Arcangel- 2018)
במקביל לתהליכי האקרדיטציה בישראל פועל משרד הבריאות בערוצים נוספים במטרה לקידום איכות ובטיחות, באמצעות תוכניות תמרוץ בתחומים שונים (מניעת זיהומים, בטיחות) המבוססות על מדדים, וכן באמצעות התוכנית הלאומית למדדי איכות.
עיקרי דרישות התקן:
דרישות התקן באות לידי ביטוי בספר סטנדרטים. כל סטנדרט מכיל פירוט נרחב של הדרישה, וכן אלמנטים מדידים, על אלמנטים אלו מתקבל ניקוד על פי רמת העמידה של בית החולים בדרישה. כך, שלכל אלמנט מדיד נקבע האם בית החולים עומד בו במידה מלאה, במידה חלקית, או שכלל אינו עומד בדרישה. בסוף המבדק עורכים הסוקרים את כלל הממצאים והתצפיות, ומלבד פירוט הפערים, הם מחליטים על פי כללי החלטה מובנים- האם להמליץ לוועדת ה JCI על בית החולים ככזה שעומד בדרישות התקן.
ספר הדרישות מורכב ממספר פרקי אב:
-
- APR- מפרט כיצד להתכונן להסמכה- פירוט התהליך
- סטנדרטים מוכוונים איכות ובטיחות מטופל
- סטנדרטים ניהוליים- תהליכי ניהול בית החולים
- דרישות לבתי חולים אקדמיים
פירוט הפרקים:
IPSG – יעדים בינלאומיים לבטיחות המטופל
"עשרת הדיברות" של האקרדיטציה. זהו הפרק היסודי ביותר אשר נבחן בראייה המחמירה ביותר. מכיל דרישות בתחומים אשר אי הקפדה עליהם יכולים לסכן את המטופלים, כגון הקפדה על היגיינת ידיים, אופן השימוש והאחסון של תרופות מסוכנות, הקפדה על הטיפול הנכון למטופל הנכון, תקשורת אפקטיבית בין מטפלים, מניעת נפילות ועוד.
ACC – נגישות הטיפול
פרק זה מתייחס לאופן בו מתקיימים תהליכים יעילים לאורך כל השלבים שהמטופל עובר- מהמיון, דרך האשפוז במחלקה, הרצף הטיפולי בתוך בית החולים (למשל אל מול מקצועות בריאות כגון פיזיותרפיה, דימות), השחרור, העברת מטופלים, והממשק מול גורמי רפואה נוספים למשל טיפול בקהילה.
PFR – זכויות המטופל ובני משפחתו
על בית החולים לעמוד כתנאי בסיס בחוקי המדינה כגון חוק זכויות החולה. אך מלבד זאת מגדיר התקן דרישות נוספות המתייחסות לצרכים הייחודיים והשונים של כל מטופל, לדוגמא הנגשת המידע בשפה המובנת לו, הסרת חסמים תרבותיים, מתן טיפול שוויוני ומכבד תוך שמירה על הפרטיות, שיתוף המטופל ומשפחתו בקבלת החלטות הנוגעות אליו, וביצוע הליך של קבלת הסכמה מדעת לפני ביצוע פעולות מיוחדות, כגון ניתוחים.
AOP – הערכת מצב המטופל
מטרת ההערכה היא לקבוע את הטיפול ואת השירותים שיספקו מענה לצרכים הראשוניים והמתמשכים של המטופל.
תהליך יעיל של הערכת מטופל יוביל לקבלת החלטות לגבי צורכי המטופל לטיפול חירום, לטיפול אלקטיבי או לטיפול מתוכנן גם כשמצב המטופל משתנה.
הערכת מטופל היא תהליך שוטף ודינמי המתרחש במסגרות אשפוז וחוץ, במחלקות ובמרפאות רבות. תהליכי ההערכה מבוססים הן על פרקטיקות רפואיות כדוגמת ביצוע אומדנים קליניים שונים (למשל אומדן כאב) , ע"י כל מקצועות הבריאות כגון רופאים, אחיות, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, וכן באמצעים טכנולוגיים כגון בדיקות מעבדה או בדיקות דימות (רנטגן, CT, MRI).
תקן זה מגדיר תהליכים וקריטריונים סדורים לביצוע תהליכי הערכה ותהליכים לניטור מצב המטופל וביצוע הערכות חוזרות.
COP – תהליך הטיפול במטופל
פרק המתייחס לתהליכי הליבה של הטיפול במטופל. למעשה בוחן כיצד מבצע בית החולים תהליכים לטיפול אפקטיבי במטופל.
האחריות החשובה ביותר של ארגון רפואי וצוותו היא לספק טיפול ושירותים בטוחים ויעילים לכל המטופלים. פעולה זו דורשת תקשורת יעילה, שיתוף פעולה ותהליכים מתוקננים כדי להבטיח כי התכנון, התיאום והיישום של הטיפול תומכים בצרכים וביעדים הייחודיים של כל מטופל ומגיבים להם.
ASC – הרדמה וטיפול ניתוחי
דרישות פרק זה חלות על תהליכי הרדמה וסדציה המתקיימים בבית החולים. ניתוח כרוך ברמה גבוהה של סיכון, ולפיכך חובה לתכנן אותו ולבצעו בקפידה. המידע על ההליך הניתוחי ועל הטיפול לאחר הניתוח מתוכנן, מבוסס על הערכת המטופל ומתועד.
כמו כן, התקן מתייחס לניהול תהליך ההתאוששות.
MMU – ניהול הטיפול התרופתי
תרופות הן מרכיב קריטי בטיפול הניתן למטופלים, מערכת תרופות התומכת בניהול מיטבי של תרופות חייבת לכלול תהליכים, התומכים בשימוש בטוח ויעיל בתרופות. שימוש בטוח ויעיל בתרופות כרוך במאמץ רב תחומי -ומתואם של אנשי הצוות הרפואי, המחיל עקרונות של תכנון תהליכים, יישומם ושיפורם על כל ההיבטים של תהליך ניהול התרופות, לרבות בחירה, רכש, אחסון, הזמנה/רישום, הפצה, הכנה, ניפוק, ניהול, תיעוד וניטור של טיפולים תרופתיים.
PFE – הדרכת מטופלים ובני משפחתם
הדרכת המטופל ובני משפחתו מסייעת למטופלים להבין טוב יותר את הטיפול שהם מקבלים ולהשתתף בו, וכן לקבל החלטות מושכלות לגביו. צוותים שונים בארגון תורמים לתהליך ההדרכה של המטופלים ובני משפחותיהם. ההדרכה מתחילה כשהמטופל נכנס למתקן הרפואי ונמשכת לכל אורך האשפוז לעתים קרובות לאחר השחרור.
פרק זה מכיל דרישות לתהליכי העברת המידע למטופל ובני משפחתו באמצעות שיטות הדרכה שונות.
QPS – ניהול מערכת איכות
פרק המתמקד בתחום הליבה של ספר הסטנדרטים שהוא איכות ובטיחות הטיפול, ומהווה הראשון בשורה של תקנים העוסקים בתחומי ניהול בבית החולים, להבדיל מהתקנים הקודמים שעסקו בתהליכי הטיפול במטופל עצמם. האיכות והבטיחות מושרשות בעבודה היומיומית של כל אנשי הצוות במתקן. כשצוות קליני מעריך את צורכי המטופל ומספק טיפול, פרק זה יכול לסייע לו להבין כיצד לבצע שיפורים אמיתיים המסייעים למטופלים ולהפחית סיכונים.
בדומה לכך, צוות שאינו קליני יכול להחיל את התקנים על עבודתו היומיומית כדי להבין כיצד התהליכים יכולים להיות יעילים יותר, כיצד להשתמש במשאבים באופן חכם יותר וכיצד ניתן להפחית את הסיכונים הפיזיים.
PCI – מניעת זיהומים
תחום הזיהומים בבית החולים הינו נושא שמעסיק את כלל בתי החולים בעולם, ומהווה לרובם אתגר משמעותי בניהול תהליכי הטיפול במטופל.
גם בישראל כמו בשאר העולם מניעת הזיהומים הינה פעילות מרכזית וחשובה בשגרת ניהול בית החולים, שכן זיהומים עלולים לגרום לתחלואה ואף תמותה, שלא עקב המחלה המקורית של המטופל, ואף של אנשי צוות. דרישות הפרק מגדירות הליכים רבים לניטור, מדידה, הדרכה, בקרה של תהליכי מניעת זיהומים בכל רמות הארגון.
GLD – ניהול בית החולים
פרק יסודי אשר מתייחס לתהליכי הניהול והארגון של בית החולים. הפרק מגדיר כיצד מתקיימים ממשקים בין בית החולים לבין בעלי עניין (לדוגמא אל מול משרד הבריאות), כיצד מוגדרות הפרקטיקות הארגוניות בכל רמות הארגון- מרמת ההנהלה ועד רמת היחידה.
כמו כן, מתייחס הפרק להגדרות הליכיות בתחומים נוספים כגון אתיקה ותרבות ארגונית.
FMS – ניהול מתקני בית החולים
חלק מהפעילויות להבטחת טיפול בטוח למטופלים קשורות לווידוא כי מתקני בית החולים תקינים ומספקים סביבה בטוחה- הן למטופלים והן לצוותים הרפואיים. בתוך כך נכללים תחומים כגון אחזקה והנדסה, בטיחות אש, פעילות בחירום ונושאים נוספים.
SQE – ניהול המשאב האנושי
בבסיס תקן זה עומדת הדרישה לספק למטופל טיפול בטוח באמצעות וידוא כי המטפלים ואנשי הצוות הלוקחים חלק בתהליך הטיפול, ועובדי בית החולים בכלל, כשירים לביצוע התפקיד.
על מנת לקיים עקרון זה מוגדרים תהליכים רבים אשר מתחילים באופן בו בית החולים בוחר ומגייס עובדים, כיצד מבוצעים תהליכי הדרכה ולמידה מתמשכת לאורך כל תקופת ההעסקה, וכיצד מבוצעים הליכי הערכת ביצועים במטרה לאפשר שיפור מתמיד של ביצועי העובדים.
MOI – ניהול המידע
האופן בו מנהל בית החולים את המידע קיימת חשיבות בתהליכי הטיפול במטופל שכן תקשורת אפקטיבית ומלאה משקפת למטפלים ולמטופלים באופן ברור את כל הדרוש בנוגע לתהליך הטיפול.
על כן, פרק זה מכיל דרישות בשני תחומים עיקריים- תחום ניהול הרשומות הרפואיות (לצורך העניין, כיצד מנוהל התיק הרפואי של המטופל), וכן דרישות בנושא הגנת המידע, הן בפן הטכנולוגי והן בפן הפיזי. חלק מהדרישות חופפות, או משלימות את דרישות תקן ת"י 27799 של מכון התקנים הישראלי.
איך נראה מבדק?
המבדק לעמידה בדרישות האקרדיטציה נערך אחת לשלוש שנים. אורכו של המבדק נע בין 3-5 ימים מלאים, במהלכם צוות בכיר של 3 סוקרים מארגון ה-JCI סוקרים את כלל פעילות הארגון. בתחילה, הם מבצעים הליך היכרות ואוריינטציה ראשוני עם בית החולים, לומדים להכיר את הפעילות ואף קוראים את נהלי בית החולים. בימים הבאים יבחנו הסוקרים את רמת ההלימה בין הנהלים שנכתבו לבין יישומם בפועל בשטח, ואת רמת ההטמעה שלהם. כמובן, שהנהלים אמורים להיות הביטוי שמשקף את דרישות הסטנדרטים. המבדק נערך בשיטת evidence proof audit, כלומר, לכל תהליך שנבדק מבוצעת בחינה של רשומות, תצפיות, שיחות וראיונות עם צוותים ובחינה של תיקים רפואיים.שיטה זו מסייעת לבודקים להבין כיצד התהליכים מיושמים בפועל.
במהלך המבדק נדרשים הסוקרים לבחון מעל 1300 פרמטרים, ולכל אחד מהם לאבחן האם הארגון עומד בהם באופן מלא, באופן חלקי או שכלל אינו עומד בדרישה.
אחד העקרונות הבולטים במבדק הוא עיקרון המשוב "פידבק", כך שבכל סיום של בחינת תהליך מבוצע משוב לנבדקים בשטח, וכמו כן, בתחילת כל יום מבוצע משוב להנהלה בנוגע לממצאי היום הקודם.
במבדק עצמו ישנם שני סוגים של בחינת תהליכים:
הסוג הראשון הינו ראיון, בראיונות למעשה הבודק מנהל דיון בתחום מסוים, למשל בתחום מניעת זיהומים. בראיון זה הוא לומד מכלל בעלי התפקיד הרלוונטיים כיצד התחום מנוהל בבית החולים, לצד הסברים מוצגים נתונים סטטיסטיים ותוכניות עבודה.
סוג הבדיקה השני מכונה טרייסר. בטרייסר הבודק "יורד לשטח" למחלקות ולנקודות העבודה ובוחן באמצעות תצפית, בחינת רשומות וראיון צוותים כיצד התהליכים מבוצעים הלכה למעשה. בחלק מהטרייסרים הבודק בוחן את מסלול המטופל מפנייתו לבית החולים למיון ועד שחרורו, דרך כל נקודות הטיפול. היתרון של טרייסר זה הוא החיתוך הרוחבי של בית החולים ובחינת התהליכים בצורת שתי וערב.
המפתח להצלחה
כפי שהוצג בראשית המאמר, קיים ויכוח העוסק בתועלות תהליך האקרדיטציה אל מול ההשקעה הגדולה בהכנות למבדק. אכן, הנהלה שתהיה ממוקדת רק בהכנות למעבר מוצלח של מבדק האקרדיטציה, תעשה שתי שגיאות ארגוניות חמורות:
השגיאה הראשונה היא החלשת התרבות הארגונית וחוזק המשילות – בכך שהנהלה לוקחת נושא חשוב מעין כמוהו שהוא איכות ובטיחות, ותפעל רק למבדק ולא להטמעה אמיתית, היא תעביר מסר ברור לעובדים שהוא שנושא זה אינו חשוב באמת, אלא רק למראית עין הסוקרים. העובדים יראו את ההנהלה ככזו שפועלת רק לצורך המבחן, ויפעלו בהתאם (עיקרון הדוגמא האישית), כלומר תוטמע תרבות ארגונית של ביצוע פעולה רק לשם מראית עין, כך העובדים עצמם יפעלו אל מול ההנהלה. כמו כן, הם לא יתפסו את ההנהלה ככזו שפועלת בהתאם לעקרונות המוצהרים. השגיאה השנייה היא פיננסית- הנהלות שיהיו ממוקדות בהשקעת משאבים כספיים במבדק עצמו, ולא בתוכניות סדורות ארוכות טווח לשיפור תשתיות, למעשה ישקיעו את כספם בתיעדוף שלאו דווקא הולם את צרכי המטופל, וכך, כל שלוש שנים ישקיעו מחדש את אותו סכום של הקמת המערכת מחדשת רק לקראת המבדק.
אחריות הנהלה – הנהלה צריכה להעביר מסר ברור המציג הלימה בין מטרות התהליך לבין המיושם בפועל. המסר חייב להיות שמיקוד כלל פעילות האקרדיטציה מטרתה להשיג מטרה אחת והיא שיפור בטיחות ואיכות הטיפול. המבדק הינו רק אבן דרך, בתהליך מתמשך של שיפור מתמיד.
שימור – המבחן האמיתי מתחיל יום לאחר שהסוקרים עוזבים. בדיוק כמו תלמיד שלאחר המבחן שוכח את כל החומר, הנהלות שלא ידעו ליצור המשכיות לתהליכי האקרדיטציה לאחר המבדק, יצרו מצב של "ירידת מתח" ו"חזרה לשגרה", כלל התהליכים שהוטמעו אט אט ידעכו ובתוך זמן לא יקוימו. הצרה היא שכפי שנכתב מוקדם יותר, לקראת המבדק הבא כל הפעילות תחל מההתחלה. על כן יש לנסח תוכניות עבודה מוגדרות לאופן בו יבוצע שימור לכלל תהליכי האקרדיטציה, לתהליכי ניטור ובקרה, ובעיקר תשומת לב של ההנהלה.
תוכניות אלו מסייעות לחיזור רמת המשילות בארגון, מחזקות תרבות ארגונית ואקלים של איכות ובטיחות. בארגונים בהם הובלנו ויישמנו תוכניות שימור, ניתן לראות בצורה ברורה את ההבדלים אל מול בתי חולים שלא מיישמים סוג זה של תוכניות, הן בסקרים של תרבות ארגונית, הן ברמת המוכנות וההצלחה של מבדקי האקרדיטציה והן ברמת המשאבים שמושקעים בהכנות למבדקים התקופתיים.
נכתב על ידי גלעד בארי, מנהל מקצועי ויועץ בכיר המתמחה בהטמעת תהליכי אקרדיטציה בבתי חולים ובאיכות במוסדות רפואה.